Andreas Brandhorst
Seitdem die britische Regierung entschieden hat, dass Lebensversicherer von Kunden, die einen Gentest auf die Chorea-Huntington-Erkrankung – eine seltene Erbkrankheit – gemacht haben, die Offenlegung des Testergebnisses fordern können, sind die "Nebenwirkungen" des gentechnischen Fortschritts auf Versicherungswesen und Sozialstaat auch in Deutschland zum Thema geworden. Gegenwärtig haben Gentests für Versicherungsunternehmen noch keine praktische Bedeutung, da die bisher zur Verfügung stehenden Tests nur für wenige Erbkrankheiten wirklich aussagekräftig sind. Das wird sich in den nächsten Jahren aber ändern, wenn durch Gentests validere Vorhersagen auch für Volkskrankheiten, wie Krebs oder Rheuma, gemacht werden können.
Genetische Diagnostik und Krankenversicherung(1)
Durch die Weiterentwicklung der Gendiagnostik zeichnet sich für Versicherungsunternehmen die Möglichkeit ab, auf genetischer Grundlage zwischen Personen mit schlechter und guter Risikoprognose zu unterscheiden. Personen mit schlechter genetischer Konstitution könnte der Versicherungsschutz verwehrt oder nur unter hohen Risikoaufschlägen gewährt werden. Befürchtet wird auch, dass die Versicherungsunternehmen den gendiagnostisch durchleuchteten Antragstellern nur unter der Auflage einer gesundheitsbewussten Lebensführung ihren Versicherungsschutz gewähren. Durch den "Terror der Prävention" würden aus bisher Gesunden "Risikoträger" werden, die ihre gesamte Lebensführung auf die Vermeidung drohender Krankheiten ausrichten müssen, um nicht den Schutz der Versichertengemeinschaft zu verlieren.
Dabei beziehen sich diese drohenden Szenarien erst einmal auf den Bereich privater Lebens- und Krankenversicherungen. Allerdings wird auch die gesetzliche Krankenversicherung von der Ausweitung der Diagnosemöglichkeiten nicht unberührt bleiben. Angesichts der Prämiennachlässe, die die Privatversicherer jungen, gut verdienenden Versicherten mit günstiger Gesundheitsprognose einräumen, und der Risikoaufschläge, die Personen mit einer hohen Krankheitswahrscheinlichkeit bezahlen müssen, droht die Schieflage in der Risikostruktur zwischen beiden Versicherungsformen weiter zuzunehmen. Die gesetzliche Krankenversicherung würde damit noch stärker zum Auffangsystem für Gering- und Durchschnittsverdienende sowie für die Besserverdienenden werden, für die sich aufgrund ihrer schlechten genetischen Ausstattung keine bezahlbare private Krankenversicherung findet. Die gesetzliche Krankenversicherung würde damit in den finanziellen Kollaps getrieben.
Angesichts der möglichen Konsequenzen der Gendiagnostik für Versicherte und Versicherungswirtschaft erörtern Versicherungsökonomen und Bioethiker, wie künftig "Chancengleichheit" zwischen Versicherten und Versicherungen gewährleistet werden kann. Gegenwärtig lassen sich international vier Wege unterscheiden, nach denen die Auskunftspflichten und Informationsrechte zwischen Versicherten und Versicherungen verteilt sind:
– Die Versicherungsunternehmen dürfen von den Antragstellern jeden beliebigen medizinischen Test verlangen (Australien, Kanada, Schweden, Italien).
– Die Versicherungen dürfen Testergebnisse nur dann verwenden, wenn sie vom Kunden freiwillig zur Verfügung gestellt werden (Norwegen).
– Die Versicherungsunternehmen dürfen Testergebnisse – gleichgültig, wie sie in ihren Besitz gelangt sind – überhaupt nicht heranziehen (Belgien, Dänemark und Österreich).
– In Deutschland muss nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) der Antragsteller dem Versicherungsträger die ihm bekannten Risiken wahrheitsgemäß melden. Damit der Versicherungsträger die Auskünfte des Antragstellers überprüfen kann, muss dieser seine bisherige Krankenversicherung und alle Ärzte, bei denen er in Behandlung war, von ihrer Schweigepflicht entbinden. Gentests – darauf haben sich die privaten Kranken- und Lebensversicherer verständigt – werden vorerst allerdings nicht verlangt und auch nach Resultaten bereits durchgeführter Tests soll erst einmal nicht gefragt werden.
Das Recht der Versicherungsunternehmen, von Versicherungswilligen jeden beliebigen Test zu verlangen, führt zur Verteuerung des Versicherungsschutzes für Personen mit Krankheitsanlagen und zur "Risikoentmischung" zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung. Aber auch der umfassende Schutz der Antragsteller, indem ausschließlich die Betroffenen über Informationen aus Gentests verfügen, wird heftig kritisiert. Insbesondere Vertreter der Versicherungswirtschaft argumentieren, dass bei einer solch ungleichen Verteilung der Information die Gefahr bestehe, dass sich Personen mit hohem Krankheitsrisiko unangemessen preiswerten Versicherungsschutz verschaffen. Damit würden die Prämien für alle Versicherten steigen. Das "Produkt" Lebens- oder Krankenversicherung würde für Menschen ohne entsprechende genetische Dispositionen uninteressant.
Der Ethik-Beirat beim Bundesministerium für Gesundheit hat sich in seinen im vergangenen Jahr veröffentlichten "Eckpunkten für eine medizinische und rechtliche Orientierung" darum bemüht, einen Kompromiss zwischen den verschiedenen Interessen zu finden. Gentests dürften keinesfalls verpflichtend werden, der Bürger müsse auch weiterhin ein "Recht auf Nichtwissen" haben. Zum Schutz der Versicherungswissenschaft sollte aber die Offenbarungspflicht und die Verpflichtung, die behandelnden Ärzte von ihrer Schweigepflicht zu entbinden – zumindest bei Abschluss einer Versicherung ab einer "ungewöhnlich hohen" Versicherungssumme –, auch für Gentests gelten. Allerdings würde sich auch durch diese Vorschläge der Trend hin zur Arbeitsteilung zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung – die eine Versicherung für die "genetische Oberschicht", die andere für die "Risikopersonen" – kaum dauerhaft aufhalten lassen. Zwar hätten die Versicherungswilligen die Gelegenheit, sich durch den Verzicht auf einen Gentest vor Abschluss eines Versicherungsvertrages vor genetischer Diskriminierung zu schützen. Doch was soll mit den Antragstellern geschehen, die trotzdem einen Gentest durchführen lassen wollen, um durch die Vorlage einer günstigen Risikoprognose Prämiennachlässe auszuhandeln? Im Gegenzug würden die Prämien für diejenigen, die keinen Test vorlegen, kräftig steigen. Als Gegenmaßnahme schlägt der Ethikbeirat deshalb vor, auch Versicherungsnehmern die Vorlage von Testergebnissen zu verbieten. Angesichts der konvergierenden Interessen von Versicherungswirtschaft und Versicherten mit günstiger Risikoprognose, die Prämienkalkulation auf eine solidere Grundlage zu stellen und in den Genuss eines möglichst preiswerten Versicherungstarifs zu kommen, wäre die Einhaltung eines solchen Verbots aber nicht einfach sicherzustellen. Dies würde umso stärker gelten, da absehbar ein freier Markt für anonyme Tests und häusliche Tests entstehen wird, die den Gentest sogar in den eigenen vier Wänden möglich machen. Der Arztvorbehalt für Gentests, mit dem der Ethikbeirat sicherstellen will, dass prädiktive Gentests durch einen Arzt verschrieben und durchgeführt werden müssen, könnte so leicht umgangen werden.
Angesichts der Auswirkungen der Gendiagnostik auf die Sozialversicherung und der offensichtlichen Schwierigkeiten, ein Verbot der Verwendung genetischer Informationen umzusetzen, wird die Diskussion über eine Kombination aus allgemeiner Pflichtversicherung und optionalen Zusatzversicherungen neue Impulse bekommen. Durch die Gefahr, dass die gesetzliche Krankenversicherung finanziell austrocknet und so das Solidarprinzip leer läuft, wird die Ausweitung der Versicherungspflicht auch auf Beamte, Selbstständige und Besserverdienende verstärkt zum Thema werden.
Auswirkungen der Gentechnik auf die Finanzsituation der gesetzlichen Krankenversicherung
Zu den direkten finanziellen Auswirkungen der mit der Gentechnologie entstehenden neuen diagnostischen und therapeutischen Leistungen existieren noch keine seriösen Prognosen. Für die sozialpolitische und gesamtwirtschaftliche Bewertung der Kosten wird auch wichtig sein, ob und inwieweit die neuen Verfahren in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden. Befolgt man allerdings die Vorschläge des Ethikbeirats, den Zugang und die Qualitätssicherung der gentechnischen Diagnostik mittels "gkv-spezifischer" Instrumente, wie Verschreibungspflicht und Arztvorbehalt, zu gewährleisten, wird zumindest die teilweise Übernahme der neuen Verfahren in den Leistungsrahmen der Krankenversicherung kaum zu vermeiden sein.
Dabei sind Auswirkungen auf die Ausgabenseite der gesetzlichen Krankenversicherung am ehesten durch die genetische Diagnostik und Fortschritte bei der Arzneimittelentwicklung zu erwarten. Die Gentherapie dagegen wird aufgrund der erheblichen technischen Probleme, die mit dem Transfer eines Gens in eine Zelle verbunden sind, auf absehbare Zeit nur keine große Rolle spielen.(2)
Gendiagnostik Zur Zeit spielt die Gendiagnostik im Gesundheitswesen noch eine untergeordnete Rolle; 1999 gab es in Deutschland Gentests für über 300 Krankheiten, insgesamt lassen sich aber mit ihnen nur 2 bis 3 Prozent der gesamten Krankheitslast nachweisen. Allerdings steht zu erwarten, dass das Ausmaß und die Prognosegenauigkeit der gentechnischen Diagnostik in den nächsten Jahren erheblich zunehmen werden.
Dabei wird mit Blick auf die Kostenentwicklung in der Krankenversicherung von Befürwortern der neuen Technologien gerne argumentiert, dass durch die frühzeitige Anwendung von Vorsorgemaßnahmen und Therapien der Ausbruch vieler schwerer Krankheiten verhindert oder zumindest verzögert werden könne. Kostenaufwändige Therapien würden dadurch vermieden oder nur für einen kürzeren Zeitraum erforderlich werden. Dem steht gegenüber, dass durch mehr und genauere Tests immer mehr bisher Gesunde zu "Risikoträgern" und damit zu Patienten gemacht werden. Der Ethikbeirat des Bundesgesundheitsministeriums erwartet eine "radikale Neudefinition des Krankheitsverständnisses" und "therapeutische Strategien, die nicht erst an der sich entwickelnden Krankheit ansetzen, sondern weit vorgelagert bereits an der genetischen Normabweichung". Dass mit einem solchen Paradigmenwechsel auch ein immenser Zusatzaufwand und damit Kostensteigerungen nicht nur in der Diagnostik, sondern auch in Prävention, Prophylaxe und Therapie zu erwarten wären, versteht sich von selbst.
Pharmakogenetik und "Therapie nach Maß" Ähnlich widersprüchlich sind die Vorhersagen über die Auswirkungen der Pharmakogenetik und Individualisierung der Arzneimitteltherapie auf die Ausgaben der Krankenversicherung. Die Pharmakogentik beschäftigt sich mit den individuellen Genkombinationen, die die Wirkung von Arzneimitteln beeinflussen. Durch DNA-Analysen aller Patienten und die Aufstellung individueller pharmakogenetischer Profile sollen Ärzte dabei unterstützt werden, Arzneimitteltherapien "nach Maß" durchzuführen. Insbesondere Vertreter der Pharmaindustrie sagen Kosteneinsparungen vorher, weil durch die größere Treffsicherheit der Arzneimitteltherapie die Anwendung beim konkreten Patienten gar nicht oder nur unzureichend wirksamer Arzneimittel vermindert würde. Zutreffend an dieser Argumentation ist, dass durch genetische Unterschiede ein und dieselbe Arznei bei verschiedenen Personen höchst unterschiedlich wirken kann; die Pharmakogenetik könnte der Pharmaindustrie tatsächlich helfen, die Arzneimittel den Bedürfnissen des Patienten anzupassen. Andererseits ist es realistisch zu erwarten, dass durch die zusätzliche Ausweitung und Diversifizierung des Arzneimittelangebots ein erheblicher Ausgabenschub entsteht. Dieser Schub würde noch dadurch verstärkt, dass mit der Pharmakogenetik und der Individualisierung der Arzneimitteltherapie absehbar die Dominanz des bloß naturwissenschaftlichen Krankheitsverständnisses und die "Schieflage" zugunsten der medikamentösen Therapien gegenüber den "sanften" und verhaltensorientierten Therapieangeboten weiter zunehmen würde.
Biomedizin und Reform der Krankenversicherung
Jeder Versuch, die finanziellen Auswirkungen der Gen- und Biotechnologien auf die gesetzliche Krankenversicherung zu steuern, steht vor einem Dilemma: Einerseits sollte sich die Krankenversicherung wegen deren unkalkulierbaren finanziellen Auswirkungen davor hüten, die neuen Verfahren und Technologien umstandslos in ihren Leistungskatalog aufzunehmen; andererseits ist die rechtliche und ökonomische Steuerung der Einführung und Anwendung dieser neuen Technologien außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung nur schwer möglich. So lässt sich die Festschreibung des Verschreibungs- und Arztvorbehalts für die Gewährung und Durchführung genetischer Tests oder auch die Schaffung oder Vermeidung von "Nachfrage" für einzelne biomedizinische Innovationen am effizientesten mit dem Regelwerk der gesetzlichen Krankenversicherung gewährleisten. Im Übrigen wird die Erwartungshaltung der Versicherten dazu beitragen, dass die gesetzliche Krankenversicherung in ihren Leistungskatalog einen erheblichen Teil der neuen Techniken und Verfahren wird aufnehmen müssen.(3)
Zur Begrenzung der finanziellen Auswirkungen werden sowohl einnahmenseitig als auch ausgabenseitig Reformen in der gesetzlichen Krankenversicherung erforderlich sein. Zur Konsolidierung der Beitragseinnahmen wird die Ausweitung der Beitragsbemessungsbasis der Krankenversicherung auf Vermögenseinkünfte und die Versicherungspflicht auch für Beamte, Selbstständige und Besserverdienende erörtert werden müssen. Die Schaffung einer allgemeinen "Bürgerversicherung" könnte auch anstehen, um Sicherungslücken für die Besserverdienenden und Selbstständigen zu schließen, die aufgrund schlechter Risikoprognosen keinen Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung erhalten, nach heutigem Recht aber auch keinen Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung haben. Zur Begrenzung der Ausgaben und auch als Beitrag zum Versicherten- und Patientenschutz stehen verbindliche Zugangsregelungen insbesondere zur Gendiagnostik und die Verankerung der biomedizinischen Technikfolgenabschätzung in der Krankenversicherung an. Innovationen in Gendiagnostik, Gentherapie und Pharmakogenetik würden – bevor sie in den Leistungskatalog aufgenommen werden – jeweils auf ihren Zusatznutzen gegenüber bereits existierenden Angeboten und auf mögliche Risiken hin untersucht werden. Auch und gerade für ein Sozialversicherungssystem gilt, dass nicht alles, was möglich ist, auch gemacht werden muss.
Verantwortung und Solidarität
Für die Zukunftsentwicklung der Krankenversicherung noch wichtiger als die unmittelbaren finanziellen Konsequenzen werden aber die legitimatorischen Auswirkungen der Gen- und Biotechnologien sein. Die gesetzliche Krankenversicherung ist heute das Sozialversicherungssystem mit den höchsten Zustimmungswerten in der Bevölkerung. Der "Schleier des Nichtwissens", der bisher über dem Krankheitsrisiko liegt, macht die Berechtigung eines Sicherungssystems, das seine Leistungen im Bedarfsfall nur an den medizinischen Notwendigkeiten und nicht an der Höhe der Vorleistungen oder dem bisherigen Verhalten des Kranken orientiert, für jeden evident. Wird dieser "Schleier" aber durch weitere Fortschritte in der genetischen Diagnostik durchsichtiger, werden Zweifel an der Gerechtigkeit des Systems – die heute nur vereinzelt in Vorschlägen auftauchen, wie etwa Übergewichtigen, Rauchern oder Risikosportlern höhere Beiträge abzuverlangen – stark zunehmen. Je weniger Krankheit als schuldloses Schicksal, sondern als individuelles Versagen wahrgenommen wird, umso wahrscheinlicher ist es, dass Reformvorschläge an Resonanz gewinnen, die den Leistungsumfang der Krankversicherung vom gesundheitsbewussten Verhalten der Versicherten abhängig machen und als Sanktionsmittel selektive Leistungsausschlüsse – wie bereits heute beim Zahnersatz – vorsehen. Absehbar wird also auch in der gesetzlichen Krankenversicherung die Frage nach dem Verhältnis von Rechten und Pflichten der Versicherten neu gestellt werden.
1 Der Artikel geht auf einen Vortrag zurück, den der Autor anlässlich der Veranstaltung "Die Grenzen der Medizin" der AG Technik der Grünen Akademie in der Heinrich-Böll-Stiftung am 10. Februar 2001 in Berlin gehalten hat. Die Ausführungen geben nur Überlegungen des Autors, nicht aber die Positionen des Bundesministeriums für Gesundheit wieder.
2 So war trotz weltweit 4000 Patienten bis heute kein einziger klinischer Gentherapieversuch nachweislich erfolgreich; aus den USA sind zudem mehrere Todesfälle und schwere Nebenwirkungen bekannt. Das Missverhältnis zwischen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten, das sich durch die Ausweitung der Gentests weiter verschärfen wird, wird hier besonders deutlich.
3 Eine Krankenversicherung, deren Leistungsspektrum weit hinter dem erreichten Stand des medizinischen Wissens zurückbleibt, hätte wenig Aussicht auf gesellschaftliche Unterstützung.
Literatur
Bartram, C. R. u. a. (2000): Humangenetische Diagnostik. Wissenschaftliche Grundlagen und gesellschaftliche Konsequenzen<D>, Berlin/Heidelberg
Beck-Gernsheim, Elisabeth, Hrsg. (1995): Welche Gesundheit wollen wir? Dilemmata des medizintechnischen Fortschritts<D>, Frankfurt a. M.
Elstner, Marcus, Hrsg. (1997): Gentechnik, Ethik und Gesellschaft<D>, Berlin
Ethik-Beirat beim Bundesministerium für Gesundheit (2000): Prädiktive Gentests. Eckpunkte für eine ethische und rechtliche Orientierung, Bonn
FAZ<D> (2000): "Neue Runde in der Diskussion über Gentests im Versicherungsrecht", 17.11.00, S. 16
Gesundheit und Gesellschaft – AOK-Forum für Politik, Praxis und Wissenschaft<D> (2001): Titelthema Gentechnik, 1/01, S. 24-47
Schöffski, Oliver (1999): "Genomanalyse, Fluch oder Segen für die Versicherungswissenschaft?", in: Zeitschrift für das gesamte Versicherungswesen<D> 2/3/99, S. 265-295
Tutt, Cordula (2000): "Kalkulation mit dem Tod", in: Financial Times Deutschland<D>, 13.12.00
Uhlemann, Thomas (1997): "Risiko Erbgut. Krankenversicherung und Genetik", in: Dr. med. Mabuse<D> Nr. 109, September/Oktober 1997