Verlief der Anteil der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung am Bruttoinlandsprodukt lange Zeit synchron zur allgemeinen wirtschaftlichen Entwicklung, so ist in den letzten Jahren als Folge einer Angebotsausweitung medizinischer Leistungen und von demographischen Veränderungen ein stetiger einseitiger Anstieg der Gesundheitsausgaben zu verzeichnen. Die politischen Bemühungen um Kostendämpfung änderten daran bislang nichts. Dennoch belegt der Anteil der Gesundheitsausgaben in Deutschland im europäischen Vergleich nur einen Platz im Mittelfeld: Von einem Anteil von 9,3 Prozent der ausgewiesenen Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt, den Schweden 1980 auf dem Höhepunkt seiner sozialstaatlichen Expansionsphase erreichte, ist der deutsche Anteil von weniger als 7 Prozent noch deutlich entfernt.1
Nichtsdestotrotz ist das politische Ziel einer Begrenzung der Gesundheitsausgaben hierzulande - außer bei den medizinischen Leistungserbringern - kaum umstritten. Die jetzige Gesundheitsreform besitzt daher durchaus Realisierungschancen. Abgesehen von den Globalbudgets entspricht sie in den Grundzügen zudem jenem Konzept, mit dem auch die jetzige Opposition in der Ägide Horst Seehofers 1992 antrat, letztlich aber am kleineren Koalitionspartner und an der Ärzte- und Pharmalobby scheiterte. Noch immer geht es darum, die im wesentlichen Krankenhäuser, ärztliche Behandlung und Pharmaausgaben betreffenden Ausgabensteigerungen abzubremsen.
Kern der Reform bilden Maßnahmen, um Beitragssatzsteigerungen zukünftig zu vermeiden. In diesem Jahr soll dies durch eine Budgetierung fast aller Ausgabenbereiche erreicht werden. Ab dem Jahr 2000 soll die Einführung eines Globalbudgets dauerhafte Beitragsstabilität garantieren. Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen sollen zukünftig nicht mehr steigen als die Löhne der Versicherten. Gleichzeitig soll der Leistungsstandard gewahrt bleiben. Hier sind Zweifel angebracht. Weil die Massenarbeitslosigkeit und die Flucht einkommensstärkerer Personengruppen in die Privatversicherung an den Einnahmen der Kassen zehren, werden diese zukünftig geringer ansteigen als die Beschäftigteneinkommen insgesamt. Diese Schere zwischen allgemeiner Einkommensentwicklung und Krankenkasseneinnahmen bedeutet für personalkostenintensive Bereiche, namentlich für die Krankenhäuser: Entweder werden die dort Beschäftigten von der allgemeinen Lohnentwicklung abgekoppelt oder die Beschäftigtenzahl wird abgebaut, die Arbeit weiter verdichtet. Ein solidarisch finanziertes und stabiles Gesundheitswesen ist mittelfristig deshalb nicht ohne eine Reform der Einnahmenstruktur der gesetzlichen Kassen zu sichern. Bei anhaltendem Bedeutungsverlust des Lohnanteils am gesellschaftlichen Einkommen müssen die Einnahmen der Kassen auch Einkommen aus Vermögen und weitere Personengruppen (Rentner, Gutververdienende) einbeziehen.
Als neue Herren der Krankenhäuser sollen die Krankenkassen einen erheblichen Bedeutungszuwachs erfahren. Die bisherige dualistische Finanzierung, wonach die Bundesländer für Investitionen, die Kassen für die Betriebskosten aufkommen, wird zugunsten der Kassen zentralisiert. Bislang wurden Unterhaltungsinvestitionen oft unter Hinnahme hoher Folgekosten hinausgezögert oder Investitionen nach politischen Opportunitätsaspekten vergeben. Die Konzentration der Krankenhausfinanzierung in einer Hand kann hierzu eine Alternative bieten. Es ist aber ungewiß, ob angesichts der heftigen Konkurrenz zwischen den Kassen nicht auch bei diesen zukünftig ein Kurzfristdenken dominieren wird.
Unabhängig davon sind weitere Konflikte um das Krankenhauswesen vorprogrammiert. Zur Disposition steht die bedarfsgerechte und gleichmäßige Versorgung im Verhältnis zwischen Ost- und Westdeutschland und zwischen Ballungsräumen und ländlichen Regionen. Denn die zusätzlichen Kassenausgaben in Höhe von etwa 8 Milliarden DM für Krankenhausinvestitionen werden nur teilweise durch staatliche Zuschüsse abgedeckt: Zukünftig sollen die Länder zwar für das Mutterschaftsgeld (etwa 2,8 Mrd. DM/a.) und das Sterbegeld (etwa 1,6 Mrd. DM/a.) aufkommen. Die restlichen Kosten für Krankenhausinvestitionen können die Kassen aber nur durch Einsparungen finanzieren. Ab 2003 müssen sie nicht mehr jedes in den Krankenhausbedarfsplan aufgenommene Krankenhaus automatisch für eine Versorgung akzeptieren. Die Politik will sich aus der Krankenhausplanung zurückziehen und den Kassen dieses Feld überlassen. Schließungen kleiner Krankenhäuser im ländlichen Raum (und in Ostdeutschland) sind dann wahrscheinlich, weil diese meist vergleichsweise unwirtschaftlich arbeiten. Die sich abzeichnenden regionalen Disparitäten in der Krankenhausversorgung werden durch eine zusätzliche, doppelte Benachteiligung kleiner Krankenhäuser verschärft: Erstens soll die bisherige Betriebskostenfinanzierung aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und Basis- und Bereichspflegesätzen zugunsten eines Fallpauschalensystems aufgehoben werden. Standortnachteile bleiben unberücksichtigt: Eine Herzinfarktbehandlung in einem Haus mit nur drei oder vier Intensivbetten ist kostenaufwendiger als die in einem Großklinikum. Zweitens schwächt der an ein Globalbudget für ein Bundesland gekoppelte Gesamtbetrag für Krankenhäuser die politische Lobby der ländlichen Einrichtungen - stehen sie doch beim Landesbudget auch in Konkurrenz zu den städtischen Kliniken.
Einen wichtigen Reformschritt bildet die beabsichtigte Aufhebung der starren Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung. Der Grundsatz "ambulant vor stationär" soll dadurch umgesetzt werden, daß Krankenhäuser für eine ambulante Versorgung auch außerhalb von Notfällen geöffnet werden und mit niedergelassenen Fachärzten kooperieren können. Während ambulant-fachärztliche Behandlungen in anderen Ländern längst auch im Krankenhaus stattfinden, investierten hierzulande Fachärzte in den letzten Jahren in erheblichem Maße in eigene Apparaturen, um ein ambulantes Operieren zu ermöglichen, - während gleichzeitig entsprechende Vorrichtungen in Krankenhäusern brachliegen.
Obwohl in den letzten Jahren über 60.000 Krankenhausbetten vornehmlich in Ostdeutschland abgebaut wurden, ist das deutsche Gesundheitssystem im internationalen Vergleich noch immer krankenhausfixiert. Nunmehr sollen auch bisher regelmäßig stationär erfolgende Operationen ambulant durchgeführt werden. Mittelfristig können diese Maßnahmen einen erheblichen Abbau von Überkapazitäten in der stationären und in der ambulanten Versorgung bewirken.
"It is to the physician´s self-interest to act contrary to his own self-interest" - so glaubte der Soziologe Talcott Parsons noch die Rollenkonfusion freiberuflicher Ärzte zwischen Gemeinwohlorientierung und Eigeninteresse auflösen zu können. Weil die Gesellschaft den freiberuflichen Ärzten ein exklusives, vorrangig am Patientenwohl orientiertes Rollenverständnis zuweist, beziehen Ärzte demnach ihre Reputation und Selbstbestätigung vorrangig aus dem uneigennützigen Engagement für ihre Patienten. Doch Parsons soziologischer Funktionalismus funktioniert derart reibungslos wohl nur noch in einschlägigen TV-Arztserien. Tatsächlich wirken Geld, Konkurrenz, juristische Absicherung, Karriereambitionen und wirtschaftliche Erwägungen vehement auf das ärztliche Handeln ein. Das alte paternalistische Modell der Arzt-Patienten-Beziehung ist überholt, in dem der Arzt entschied und der Patient nur seinen Krankenversicherungsschein und ein unendliches Vertrauen in die Kunst des Arztes einbrachte. Die wachsende Dienstleistungsorientierung des Arztberufs befördert eine medizinisch nicht begründbare Verschwendung von Ressourcen und erzeugt zugleich neue Unsicherheiten beim Patienten. Ein durch Medien und Werbung informiert auf seine Ansprüche pochender Patient wird heute zuvorkommend als Kunde bedient, aber nicht mehr allein unter medizinischen Aspekten behandelt. Seine Kundenzufriedenheit, nicht seine Gesundheit steht im Mittelpunkt. In dieser Situation muß der ärztliche Rat gerade die informierten Patienten verunsichern. Ist der Hinweis, daß "ein Eingriff nicht sinnvoll" sei, medizinisch begründet, oder ist die Maßnahme nur zu teuer? Ist die angebotene Therapie das medizinisch Richtige oder geht es um die Arbeitsplatzsicherung im Krankenhaus und um Einkommen und Karriere der behandelnden Ärzte?
Bereits 1997 wurde mit der Begrenzung abrechnungsfähiger Leistungen je Arzt ("Praxisbudgets") der Umstand berücksichtigt, daß ärztliches Handeln nicht nur durch medizinische, sondern auch durch ökonomische Erwägungen bestimmt ist. Rund ein Drittel aller Röntgenuntersuchungen hierzulande gilt als medizinisch überflüssig. Internisten mit eigener Röntgenapparatur führen ein Vielfaches an Röntgenleistungen im Vergleich zu Kollegen durch, die dies als Auftragsleistungen an Dritte vergeben. Auch die verbreitete "Ausschlußdiagnostik" dient in aller Regel noch nicht einmal der Beruhigung des Patienten. Wer eine kardiologische Differentialdiagnostik durchläuft, wird auch bei negativem Befund die Sorge um sein Herz lange nicht mehr los. Überflüssige Diagnosen und Therapien fördern eine Fixierung auf Krankheiten und tragen so zur Chronifizierung von Beschwerden bei.
Die bisherige Verteilungsregelung, die jedem Arzt - wenn auch nicht an dem von ihm gewünschten Ort - eine Zulassung garantierte, konnte den Anstieg der (Fach-)Arztniederlassungen nicht eindämmen. Im Vergleich zu 1992 ist bis Ende 1998 die Zahl der Vertragsärzte um 18 Prozent gestiegen. Mehr Ärzte verursachen unabhängig vom Gesundheitsstand der Patienten mehr Kosten. Im Bereich der AOK München, einer Region mit besonders hoher Ärztedichte, lagen 1994 die Ausgaben für die ambulante Versorgung pro Kassenmitglied um 38,5 Prozent höher als bei der AOK Hof. Zukünftig soll es deshalb auch "Stillegungsprämien" von Kassen und kassenärztlichen Vereinigungen für Praxen in überversorgten Gebieten geben.
Eine erhebliche Aufwertung erfährt der Hausarzt, dem eine Lotsenfunktion für die Patienten zukommen soll. Wer bei unklaren Beschwerden zunächst seinen Hausarzt konsultiert, soll belohnt werden. Dem verbreiteten "Praxis-Springen" soll so entgegengewirkt werden. Gehen bislang bei unklaren Seitenschmerzen Männer etwa eher zum Orthopäden, Frauen zum Gynäkologen, werden sich diese Fachärzte die Chance zu besagter Ausschlußdiagnostik nicht entgehen lassen, obwohl der Urologe vielleicht der richtige Ansprechpartner wäre. Die angestrebte Stärkung der Bedeutung des Hausarztes kann sicherlich einer derart willkürlichen Inanspruchnahme medizinischer Dienstleistungen entgegenwirken. Warum aber wird nicht einmal ein Versuch gewagt, den medizinischen Leistungsbegriff und damit die ärztliche Honorierung vom Ergebnis her zu definieren, statt ärztliches Handeln unabhängig von seinen Resultaten zu belohnen?
Entgegen der rot-grünen Rhetorik ist das Ziel von Verteilungsgerechtigkeit und Fairneß in Struktur und Prozedere des neuen Reformpaketes nicht eingebaut. Nachdem das "Solidaritätsstärkungsgesetz" Anfang des Jahres Zuzahlungen für Arzneimittel reduziert, Leistungsausgrenzungen (Zahnersatz für Kinder und Jugendliche) revidiert und Härtefallregelungen für chronisch Kranke ausgebaut hat, gilt nun ein Gleichklang von Gerechtigkeit und Kostendämpfung offenbar als entbehrlich. Die Sicherung der gesellschaftlichen Akzeptanz des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung durch Kosteneinsparungen sichert jedoch nicht automatisch auch ein solidarisches Gesundheitswesen.
Fraglos bestehen "an manchen Stellen Überversorgung und an anderen Unterversorgung" (Gesundheitsministerin Andrea Fischer). Doch verschwinden diese Disparitäten nicht einfach mit einem allgemeinen Rationalisierungszwang. Überfluß und Mangel im Gesundheitswesen sind Folgen sozialer Unterschiede und unterschiedlich ausgeprägter Kompetenzen, bestehende Hilfsmöglichkeiten zu nutzen und gesundheitliche Anliegen wirksam zu artikulieren. "Die von der fortschreitenden Medizin eröffneten verlockenden Aussichten auf ein durch den "Stand der ärztlichen Kunst" definiertes Überleben werden immer selektiver", schreibt der britische Soziologe Zygmunt Bauman. "Implizit oder explizit sind die von der Medizin angebotenen Überlebensbedingungen eine Zurückweisung der Solidarität. Werden sie zur Politik erhoben, zerstören sie jede Gemeinschaftlichkeit." Eine forcierte Rationalisierung und Budgetbegrenzungen ohne definierte Qualitätsstandards und Instrumente zur Qualitätssicherung zielen nicht auf fraglos vorhandene Rationalisierungsreserven, sondern machen da Abstriche, wo diese im Spannungsfeld von Ärztevereinigungen, Krankenkassen und Öffentlichkeit am einfachsten durchsetzbar sind. Deshalb wird es kaum weniger medizinische Überversorgung, aber wohl deutlich mehr Unterversorgung geben.
Sicher ist es richtig, daß die jetzige Gesundheitsreform eine in vielen Punkten letztmalige Chance bietet, das System der gesetzlichen Krankenversicherung vor dem Kollaps zu bewahren, da weitere Erhöhungen der Krankenkassenbeitrage nicht mehr auf Akzeptanz hoffen können. Ohne einen politisch bewußteren Umgang mit dem Sinngehalt eines solidarisch finanzierten Gesundheitssystems wird so dessen "Krankheit zum Tode" aber nicht abzuwenden sein. Dieser Sinn besteht nicht einfach darin, Menschen eine Absicherung angesichts gesundheitlicher Risiken zu bieten. Dies könnten auch privatwirtschaftliche Versicherungslösungen leisten. Die spezifische Leistung eines Gesundheitssystems mit universalistischem Anspruch besteht vielmehr darin, diese Solidarität nicht nur zwischen wirtschaftlich Leistungsfähigen zu organisieren, sondern jene einzubeziehen, die ihren absehbaren Bedarf nicht durch eigene Vorleistungen erwirtschaften können.2 Diese altruistische, über ein ökonomisches Kalkül hinausweisende Solidarität im Gesundheitswesen kann aber auch durch allzu bürokratische Bemühungen um Kosteneinsparungen gefährdet werden.
Harry Kunz schrieb zuletzt in der Kommune 7/99 über Kinderarmut in Deutschland
1 Die schwedischen Gesundheitsausgaben enthielten 1980 allerdings auch noch Kosten der Altenpflege (vgl. zum Überblick über das schwedische Gesundheitssystem: Kai Michelsen, Problematische Erfolge - Erfolgreiche Probleme; in: H.-U. Deppe, Medizin und wirtschaftlicher Wettbewerb, Verlag für Akademische Schriften, Berlin 1999, 103-124).
2 Vgl. die unter diesem Aspekt lesenswerte Analyse des französischen Gesundheitssystems von Ingo Bode (Solidarität im Vorsorgestaat, Der französische Weg sozialer Sicherung und Gesundheitsversorgung, Campus, Frankfurt/Main 1999).